胸壁肿瘤需要手术吗?

胸壁肿瘤的手术切除标准：对于绝大多数胸壁肿瘤，手术切除是常用的治疗方式，根据不同肿瘤类型进行新辅助或辅助治疗能一定程度上延长生存时间、提高生存率。大范围切除胸壁后造成的巨大胸壁缺损需要使用硬质材料进行重建，以避免发生反常呼吸和慢性呼吸衰竭。不影响或尽量少影响呼吸功能和胸廓外形的 R0 切除是胸壁肿瘤切除的目标。

1、手术切除适应证包括： ①胸壁原发良、恶性肿瘤均应择期或限期手术切除;②术前诊断化疗敏感性的胸壁肿瘤，如Ewing肉瘤、PNET、胚胎型横纹肌肉瘤和其他小圆细胞恶性肿瘤，施行新辅助化疗可有效降低肿瘤负荷、提高 R0 切除的比例，而且可以根据肿瘤坏死率选择术后化疗方案;③胸壁转移瘤出现坏死、溃疡或为缓解疼痛症状、改善生活质量也可考虑手术治疗。

2、手术切除禁忌证：少数胸壁肿瘤的治疗，不建议采用手术为主的治疗方式，如白血病髓外浸润、淋巴瘤、浆细胞瘤(单一的多发性骨髓瘤)均可以表现为胸壁包块，此类肿瘤恶性程度高、进展速度快、预后差，目前主要采用化疗结合骨髓移植的治疗方式，局部病变的治疗可配合。①胸壁转移瘤范围广;②原发肿瘤未能控制;③患者一般状况差，不能耐受手术治疗。

胸壁肿瘤手术切除范围该多大?

要点：手术切除范围和标准，对于 胸壁恶性肿瘤切除(1)皮肤与肌肉切缘距离肿瘤 4 cm以上;(2)骨组织要求胸肋骨两端切缘距离肿瘤3 cm 以上，肋骨肿瘤切除应连同邻近的上下各一根肋骨、肋间组织、壁层胸膜以及该区域引流淋巴结整块切除。

皮肤与肌肉切除范围：

(1) 手术入路的选择，一般胸骨肿瘤考虑采用正中切口，肋骨肿瘤可根据位置选择侧开胸切口;

(2) 对于恶性病变，当肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时，可沿肿瘤长径切口;

(3) 若肿瘤侵及浅层肌肉及皮肤，则应沿肿瘤长径做梭型切口，切缘距离肿瘤4 cm以上，并连同受累的皮肤和肌肉一并切除。术中对皮肤和肌肉切缘采样，根据冰冻病理结果确定软组织切缘范围。

(4) 对于良性病变，仅需保证切缘R0 切除即可;

骨骼切除范围：

(1) 原则上要求胸肋骨两端切缘距离肿瘤3 cm 以上，以保证R0 切除。多数研究表明扩大切除可以降低术后的局部复发率;

(2) 胸骨肿瘤切除应充分利用胸骨解剖特点进行切除。若肿瘤位于胸骨上1/3，应切开胸锁关节囊探查。肿瘤未侵及胸锁关节时，可依据该解剖标志为界限切除肿瘤;

(3) 肿瘤侵及胸锁关节时，则需切除邻近锁骨，切缘距离肿瘤3 cm 以上。

(4) 若肿瘤位于胸骨中、下1/3，在保证切缘距离的基础上，部分切除胸骨后保留胸骨柄或者胸骨体下段，对于维持胸锁关节和肋弓的完整性具有重要意义。

(5) 肋骨肿瘤切除应根据肿瘤位置，连同邻近的上下各一根肋骨、肋间组织、壁层胸膜以及该区域引流淋巴结整块切除。

邻近器官切除范围：

(1)胸壁肿瘤侵及肺时，需依据术中实际情况施行胸膜及肺局部切除、甚至肺叶切除，切缘距离肿瘤3 cm 以上。

(2)胸骨肿瘤侵及心包时，可行局部心包切除术，切缘距离肿瘤3 cm 上，并完整切除胸腺。

(3)胸骨肿瘤侵及前纵隔大血管时，可行局部血管成形术或血管置换术。

(4)后胸壁肿瘤侵及脊柱时，依据术者的椎体重建技术，可行椎体囊内刮除术或椎体切除术。

肿瘤侵犯胸肋骨

文献报道：肿瘤切除范围决定生存率，切缘不足2cm五年生存率不到28%，切缘4cm五年生存率60%以上，因此切除范围决定了生存率。

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