心房颤动（房颤）是临床极为常见，而且越来越常见的一种心律失常，曾被zhu名心脏病学家Braunwald称为21世纪心脏病中的两种“流行病”之一。房颤发病的机制尚未阐明，临床谱极为复杂，治疗方法虽然多样但目前尚无一种能彻底终结此病。越来越多的临床实践提示，无论是现阶段给予房颤患者更加合理的治疗与管理，还是将来（zui）终攻克这一顽症，成立集房颤专病门诊与病房、专业的房颤内外科治疗医生团队和护理团队于一体的房颤中心都将是一条重要途径。北京朝阳医院心脏中心副主任刘兴鹏简述房颤中心的基本理念及初步实践的结果。

北京朝阳医院心脏中心副主任刘兴鹏

一、组建房颤专业治疗团队的必要性

1.房颤是一种患病人数众多、危害极大、需要高度重视的慢性疾病。

　　根据胡大一教授等的研究，我国成年人房颤患病率的抽样调查结果为0.77％。由于中国大陆人口至少13亿，因此估计我国房颤患者至少1000万。然而，由于单次心电图无法诊断出部分阵发性房颤，而且相当一部分房颤患者因没有症状故不会去就诊，再加之房颤的一些易感人群，诸如人口老龄化、高血压、糖尿病、肥胖和睡眠呼吸障碍等的患病人数在我国亦成“井喷”之势，因此，我国实际的房颤患病人数无疑将远超1000万。在危害性方面，房颤会显著增加以下几种情形：①脑卒中。房颤患者的脑卒中风险是健康人群的5～17倍！脑卒中患者中至少约20％由房颤引起。与持续性和性房颤一样，阵发性房颤具有同等的卒中危险，同样，无症状房颤患者的卒中风险与症状性房颤患者无异；②住院率。目前在国内外的大型医疗中心，房颤患者均至少占因心律失常住院者的二分之一以上。不仅如此，因该病可以加重急性冠脉综合征、心力衰竭、心肌病等并存心脏疾患的症状，故还会导致住院率的进一步增加；③死亡率。与窦律相比，房颤患者的死亡率增加1倍，这足以说明，房颤不是一种良性心律失常。此外，房颤的危害还包括生活质量和运动耐力明显降低，恶化心功能下降及导致认知障碍等。

2.房颤治疗的方法多样、专业性强，特别需要多个治疗团队协调配合。

众所周知，欧洲心脏病学会ESC在2010年、美国心脏病学会ACC/美国心脏协会AHA/美国心律学会HRS在2011年以及HRS/欧洲心律学会EHRA/欧洲心律协会ECAS在2012年相继发表了房颤的相关指南或专家共识，这种情况在近年是不多见的，足见该临床综合征的重要性和复杂性。这些指南和共识的核心内容涉及房颤的综合管理以及导管消融等多个方面，而这种综合管理的目的，也就是房颤中心存在的重要价值之一，即治疗部分房颤！

自从应用导管射频消融治疗房颤以来，随着导管消融技术的不断进步和对房颤机制的逐步认识，其成功率不断提高，有经验的电生理中心阵发房颤消融的成功率接近90%，而慢性房颤经多次消融后亦可达到80%左右。在房颤的外科治疗方面，近年来，随着微创心脏外科技术的发展，采用小切口经胸腔镜在心脏跳动的状态下进行心外膜消融已成为现实，该手术可于术中实现双侧肺静脉电隔离、左房线性消融、心外膜部分去神经化及左心耳切除等四个关键措施，尤其适用于性房颤，尤其是存在左心耳血栓溶栓失败无法进行导管消融的患者。因此，治疗房颤已经不再是心内科大夫的“专利”，房颤目前也是心脏外科手术的一个新的独立的适应证，那么在临床实践中，如何将房颤的导管消融治疗和外科手术治疗做到（zui）大程度的优势互补？无疑成立一支由心脏电生理医师和心脏外科医师共同组成的专业治疗团队是不二选择。可以预期，未来相当一部分房颤患者可能会选择杂交手术，即心脏电生理医师和心脏外科医师共同参与完成的手术。

3.房颤是一种需要全程管理的心律失常。

由于房颤患者为数众多，所以对于绝大多数房颤患者而言，仍只能接受终生药物治疗。但房颤的药物治疗有其特殊性，包括华法林抗凝的管理、抗心律失常药物安全性的评估以及合并器质性心脏病的房颤患者特殊问题的处理等。因此，如果房颤患者出院后没有继续给予其专业的指导，那么效果会大打折扣，甚至适得其反。据统计，专业综合护理可更有效地降低房颤患者的心血管住院率及死亡率，并使相关风险降低35%。

据上所述，房颤的治疗和管理至少需要心脏内科电生理团队、心脏外科团队、心内科临床团队以及专业护理团队的优势组合，才能体现其核心价值。在这支团队中，心脏电生理医师应起主导作用（图1）。通过建立房颤中心，不仅可以通过配备专业人员进行抗凝管理，提高患者依从性及治疗达标率，还能整合心脏电生理团队和心脏外科团队，为房颤患者提供个体化服务，而且还能有计划、有组织、系统的进行房颤健康宣教，使更多的患者获益。

二、房颤中心之国外经验

1.房颤中心之“抗凝管理系统”。

目前国外房颤患者的管理中（zui）关键的是抗凝管理（AMS，Anticoagulation Management Service）。国外知名的医学中心，诸如美国的克利夫兰大学医学院、华盛顿大学医学中心、挪威的Valley医院、斯坦佛大学医院等均有专业的抗凝管理门诊，还配有专门的网页进行宣教及系统化管理。2009年发表的一项研究对比了125例房颤患者接受AMS前后的管理状况，结果显示，进行AMS后，无论是房颤患者的INR达标时间百分比，还是达标jue对时间，以及服药的依从性等均有显著改善，譬如INR达标率由50%提高到70%。同时，患者因血栓或出血而住院或看急诊的数量也在AMS后显著下降，年事件率和总事件率均明显减少。

2.房颤中心之“心脏内外科一站式服务团队”。

从治疗理念上讲，内外科治疗均包含房颤消融治疗的基本术式，即左房环肺静脉消融，实现肺静脉电隔离以及自主神经节消融。但外科的优势在于能够完整分离marshall韧带、切除左心耳、完成确切的神经节消融，用其进行左房顶部线的消融更确切，隔离上腔静脉更安全，但三尖瓣峡部的线性消融、消融术中的房扑标测、冠状窦消融以及CFAE的标测与消融等都是外科消融无法实现的。因此，只有实现内外科的真正整合，实行杂交技术，才能够取长补短，毕其功于一役。然而在真实世界里，实现心脏内外科真正整合并非易事。首先，患者往往会首先就诊于内科医生，而外科医生很难首诊房颤患者，不得不需要心内科医生为其转诊患者。其次，心内科医生视外科医生为竞争对手，转诊会减少病源、降低收入，因而不愿意转诊。因此，通过建立房颤中心，能够实现心电生理医师和心外科医师真正的全面的合作，从而使得两支团队共同获益，共同壮大。

3.房颤中心之“专病护理团队”。

由于房颤是一种复杂的慢性心律失常，且常出现卒中、心衰、猝死等并发症，因此，对房颤患者的综合治疗管理更应得到推崇，其中护理的作用不可忽视。对慢性疾病患者进行教育、帮助其建立信心、加强预防以及医护间的配合治疗等措施均是治疗过程中必不可少的要素。2012年3月在European Heart Journal发表了一篇关于房颤专业护理与心内科常规护理之间的对比研究。该研究共入选712例房颤患者，随机分为专业护理组（356例）和常规护理组（356例），前者由专业医生指导，相关软件支持，且由专人负责随访；后者仅进行常规门诊随访。研究以归因于心血管疾病的住院率和死亡率为一级终点，平均随访22个月。结果显示，常规护理组心血管事件发生率为20.8%，而专业护理组心血管事件发生率为14.3%。专业护理组和常规护理组的心血管疾病死亡率和住院率分别为1.1%，13.5%和3.9%，19.1%，可见专业综合护理可更有效地降低房颤患者的心血管住院率及死亡率。

三、房颤中心之国内的初步实践

目前，国内已经有包括首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属安贞医院、上海胸科医院、武汉亚洲心脏病医院等几家医院成立了房颤中心。根据我院房颤中心运行的初步经验，房颤中心至少在以下两个方面具有优势：

1.房颤专病门诊的优势。

开设房颤门诊的优势在于以下几个方面：首先，诊疗个体化。房颤专科门诊由心律失常专业医生出诊，针对患者不同情况制定不同的诊疗计划，并且进行专业随访，根据治疗的反应随时调整治疗方案，使患者能（zui）大程度获益。其次，随访系统化。对于需要或已经接受导管消融治疗房颤的患者，房颤专科门诊的医生不但能够对患者进行术前评估、并根据术中及术后住院期间情况选择术后诊疗方案，还需要对其进行长期随访。患者在房颤门诊能得到全方位一站式治疗，既方便又安全。第三，抗凝规范化。抗凝治疗预防血栓是房颤治疗中（zui）为重要的一环，但华法林药理作用易受多种因素影响，监测不当还会导致出血发生率增加或无效抗凝。专科医生对每位患者其进行专业的个体化抗凝，力争（zui）大程度降低卒中或出血的风险。

2.有助于提升临床和科研水平。

首都医科大学附属北京朝阳医院房颤中心成立于2012年6月，是国内综合医院的家，由心电生理医师和心外科医师共同组成，房颤杂交消融手术的适应证和手术方案由两支团队会诊协商完成，如此实现了真正意义上的根据患者病情的个体化治疗。此外，借助房颤中心的成立，我们还自主研发了国内首款房颤导管消融术管理软件等一系列软件，实行术中数据的实时记录，术后资料的完整获取，随访患者的可靠依从，从而极大的提升了我院房颤相关的临床和科研工作的水平。

综上所述，笔者认为，目前在国内成立更多的房颤中心需求强烈，虽然目前尚处于探索阶段，但初步的实践表明，房颤中心因其确保了房颤患者的利益（zui）大化而必将具有光明的前景。

【刘兴鹏主任介绍】1971年12月生，山东德州人。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会副主任委员。主要从事复杂心律失常，特别是房颤和室速的电生理机制和导管消融治疗以及心脏性猝死的相关研究。1989.07-1994.07:山东滨州医学院临床医学系本科生；1994.08-1995.08:山东德州市人民医院住院医师；1995.09-1998.07:郑州大学（原河南医科大学）附属医院心内科硕士研究生；1998.09-2001.07:华中科技大学同济医学院（原同济医科大学）附属协和医院心内科博士生；2001.08-2011.05:首都医科大学附属北京安贞医院心内科/房颤中心主治医师、副主任医师 2011.05至今首都医科大学附属朝阳医院心脏中心。曾于2004年和2009-2010年分别赴德国汉堡St. Georg总医院（身份为心电生理fellow）和法国波尔多大学Haut-Leveque医院（身份为国家公派访问学者）研修房颤、室速及心脏性猝死的机制与治疗。