2015世界心脏日暨健康“心”环境--防治心绞痛与冠状静脉相关

卢长林

首都医科大学附属北京朝阳医院燕达院区心脏中心

众所周知，冠状动脉狭窄导致心肌缺血，是引起心绞痛的（zui）主要原因。然而，一些典型心绞痛患者即使发作时心电图存在特征性ST段压低，却在排查心绞痛的“金标准”检查中暨冠状动脉造影下并不能发现显著有意义的冠状动脉狭窄。此即人们熟知为“X综合征”，其病因系（zui）公认的假说：冠状动脉微循环障碍。

由于冠状动脉微循环主要涉及直径小于300μm的微血管，无法通过常规影像学检查评估。因此，新近发展出了一系列侵入性和非侵入性的检查，通过多种间接的参数来评价冠脉微血管功能，包括多普勒冠脉血流速度测量、心肌血流量和血流储备的评介与计算、通过冠状动脉导管测量微循环阻力指数等。这些方法的出现标志着临床医生对冠状动脉微血管功能障碍造成心肌缺血机制进行探索，并且越来越深入。由此，改善微循环障碍是否为全面防治心绞痛的终点，在微循环障碍更下游血流通道暨冠状静脉系统，其解剖结构是否也参与冠状动脉缺血的发病机制，其是否也存在“血流障碍”从而引发心肌缺血。

今年初，以色列的研究人员在内科领域（zui）为的学术期刊中发表了COSIRA研究，其对104例无法进行冠状动脉血运重建，CCS分级为Ⅲ~Ⅳ级的难治心绞痛患者，经皮介入在冠状静脉窦内植入沙漏状装置，认为造成冠状静脉狭窄，结果发现治疗组患者CCS评分改善2级的患者占35%，而对照组为15%(P=0.02)。研究的次要终点为CCS改善至少改善1级，治疗组和对照组达次要终点患者分别占71%和42%(P=0.003)。换句话说，阻碍冠状静脉的血流有效的改善冠状动脉的血流灌注，但是其具体机制并不清楚，推测是冠状动脉血流减少，间接地升高了冠状动脉的有效灌注压力。但是，这种改变是否影响冠状动脉血流的速度，以及对微循环是否产生影响尚不得而知。

同时，临床中另一种常见的情况与上述的“微循环障碍”造成的心肌缺血具有相似之处。患者同样表现为典型的缺血发作，但是冠状动脉并无显著狭窄，却提示：血流极度缓慢，呈TIMI血流 1级或2级。大多学者认为，冠状动脉形成慢血流的主要原因是血管内皮功能障碍，同时与血管平滑肌功能障碍和冠脉灌注时间减少也相关。如此，是否也可通过冠状静脉植入缩窄装置，间接改善冠状动脉的血流灌注压力，从而与上述类似而缓解患者心绞痛的发生。目前，并无有此类研究。同时，从另一个角度考量，冠状静脉狭窄可能是“利好”，毕竟，上述研究仅在小规模的队列人群，评价心绞痛的重点也以主观性指标为主，并未借助可供客观对比的血流速度、储备、压力等参数评价。我们认为，冠状静脉狭窄或血流障碍，是真正导致上游冠状动脉血流缓慢，或者微循环障碍的元凶。

以往，冠状静脉窦造影主要用于心脏电生理介入手术，指导起搏器心内电极的植入，并未针对心绞痛患者评价冠状静脉系统的研究。首都医科大学附属北京朝阳医院燕达院区心脏中心的团队专家率先利用冠状静脉造影技术，对其在心绞痛中的可能机制进行了有益探讨。在多名典型心绞痛发作患者中，除外冠状动脉无显著狭窄后，对其进行了冠状静脉的评价。同时，部分患者虽冠状动脉没有具有临床意义的狭窄，却存在慢血流现象。冠状静脉的造影结果也出乎意料，这组患者中部分患者存在不同程度冠状静脉狭窄。但是，这些解剖的变化是否具有真实病理性意义，或者，改变其解剖因素可否改变“慢血流”及“微循环障碍”，目前尚需进一步深入研究。

此外，由于静脉结构不同于动脉，冠状静脉的位置与走形也有别于冠状动脉，其管腔内解剖情况也更易于受毗邻结构影响。因此，单纯通过冠状静脉造影评价管腔面积的大小，客观上并不足以证实其与冠状动脉血流变化的相关性。对此，我们在进一步研究中将尝试应用更为专业与多元化的技术，跨界评价冠状静脉，以获取包括血流速度、压力及腔内影像等更直观与客观的因素，协同患者的临床情况与冠状动脉造影结果，综合考量冠状静脉与心绞痛的相关性，从而真实全面评价心绞痛的复杂病因。