新近收治了一个68岁的陈旧性脑梗塞并偏瘫的患者。

之所以拿出来说事，是因为这类病人几乎都是当前综合医院神经科和康复科病房的常客。

因为是常客，平时还经常门诊随访，医护关系较为熟络;而且病情多不太重，有时医生明知这些患者的病情达不到住院条件，也因为各种“你知的，我懂的”的原因将患者收入住院。

这类常客住院的原因无非是出于以下几种情况：

(1)因为出现了新情况，如突发头晕、偏瘫较前加重(必须的);

(2)定期吊点针，以“通血管”，随便也做一下年检、季检(不一定必要的);

(3)期望进行一些后续的康复治疗(可理解的，但社区康复做得好的话，也是不必要的);

(4)因为其他非重大、危重疾病住进自己较为熟悉的科室，等等。(出于人情或者习俗)

客观地说，一般医生和科室主任都比较欢迎这类病人：既能体现工作量，又不需要费太多的心思。更重要的是，熟客们很清楚医保公医政策，时间、疗程或总费用一到，他们多能很配合地办理出院手续。

如此年复一年，似乎皆大欢喜!

表面上，我接受的这个病人出不了这个老套路：因为和老伴走在路上，突然感觉到一阵头晕。然后打了“120”，送到急诊室;急诊室医生一量血压很高，二话不说拉去做了个头颅CT，CT报告显示：右侧基底节软化灶并多处腔隙性脑梗塞。接下来住进我科的经典谈话和入院程序可谓如雷贯耳、老叟无欺。

太正常了!

上对得起医院领导、教科书、医保公费政策、接手的神经、康复科医生;下对得起患者、公共舆论，简直一点毛病都挑不出来!

这位“常客”因为来得比较匆忙，没有带齐以前的病历资料。于是，康复科首诊医生按照“惯例”做了他应该做的一切。而且，咋看起来，也是无懈可击。

患者住院后第二天头晕也就减轻了一大半，接下来即将发生的事似乎又将很老套：

病人觉得既然来了，不如索性吊个十天半个月的针，随便也检查检查，做些康复;医生也觉得好不容易写了个病历，一两天就出院，换个新病人还得重写。

双方动机目的不同，但目标却是一致的。

但是，第二天家属送来的以往住院复印的全套医疗资料还是结结实实地下了我一跳。

这个病人不久前曾经在我院心内科住院行冠脉造影检查，发现多处冠脉狭窄，（zui）严重的地方狭窄程度高达90%。但是，患者当时因为各种原因(可能是害怕，也可能是经济困难)没有接受冠脉支架治疗。

问题出来了：这个病人该不该像以往一样做运动康复训练?!

如果不做，病人和家属会觉得住院缺乏意义;如果做，存在着在康复训练过程中(即使运动量不大)突然心梗、猝死等风险!

当然，我们也可以按照各种疾病指南要求患者放了冠脉支架再来做康复。但事实上，患者当时和现在都已经放弃了这种（zui）安全、（zui）简洁，但昂贵的治疗方案。

以下是我个人的意见，也是我组织大家讨论之后的共识。不一定对，仅供参考。

首先，我们必须对患者及家属进行充分的风险告知。基本上，把心内科介入医生在说服这位患者接受冠脉支架治疗的那套话再重新说了一遍。在确定患者及家属的确知晓不介入治疗所带来的风险后，签署谈话记录。(任务很艰巨，过程很繁琐，但是必须的，责任和义务的问题;风险和获益绝不能含糊!)

其次，我们确定了“康复还是要做的”大方向。，患者不可能也不愿意老是躺在床上;第二，不做康复训练，患者的生活质量得不到提高;第三，康复训练要是做得好，本身对心功能也有帮助;第四点，也是（zui）重要的一点是患者目前几乎没有心脏缺血的症状和心肌缺血性损伤指征。

第三，在如何做运动康复上做了一些调整。严格遵循以下三个原则：在活动强度上，坚持由小到大的原则;在活动时间上，坚持从短到长的原则;在疗效观察上，坚持见好就收的原则。

同时，我们还嘱咐运动康复治疗师严密观察患者的病情变化，再治疗过程中，不断与患者进行沟通，一旦出现异常，首先立即中止训练，并立即汇报给医生。

在此原则下，制定了以下康复训练计划：首先鼓励患者在床上坐起，如能坚持半小时或以上，才开始进行斜床站立训练，时间由短及长，倾斜度由小及大;如患者能承受，数天后才开始减重步态训练;如仍能坚持，数天后再逐步开始有阻力的踩踏功率自行车有氧训练，等等。

第四，在预防上做足准备。患者以前有过缺血性中风，就属于应该进行二级预防的极高危患者。因为患者同时存在多处冠脉严重中重度狭窄，二级预防必须更加严格。

为此，我们首先对患者进行了心电图和心脏超声检查，以进一步了解患者是否存在心肌缺血和心功能状况，同时还可以排查是否存在心脏附壁血栓。

在得到上述检查一切正常的前提下，选用了目前循证医学证据（zui）多的，在业界公认为（zui）强效和（zui）安全的抗血小板药物(波利维75mg/日)，强化他汀类药物(立普妥，40mg/日;患者的血脂已经达标，但参照指南仍需继续维持，此时强化他汀的目的不仅是为了维持目前降脂效果，更是为了稳定冠脉不稳定斑块),同时在心内科指导下给以患者冠脉扩张剂(硝酸脂类)和心肌营养药物。

患者没有高血压，因此也没有进行降压治疗，但仍给予了β受体激动剂(倍他洛克缓释片47.5mg，半片/日)以减慢其心率，减少猝死的风险。

经过上述处理之后，这个患者的神经康复不仅得以顺利进行，肢体运动功能和日常生活能力均较前有所提高;同时，由于我们预防措施得当，住院期间也未出现任何新的心脑血管缺血性事件。

总之，偏瘫康复看起来很简单，其实每一个步骤都隐藏着风险。但若畏惧且裹足不前，医患双方皆有过失。唯有制定大胆、周密、科学、安全的计划，才能确保此类患者既能顺利完成计划，又不至于使纸面上的风险变成现实的事故!