慢性乙肝抗病毒治疗的热点、难点问题探讨

在慢性乙肝的抗病毒治疗过程中，有很多患者因为耐药的原因、还有依从性不良的原因，导致再次复发，造成了不可挽回的损失。有的病人再次复发时病情加重，出现腹水、失代偿性肝硬化;有的病人发生重症肝炎，给抢救治疗带来一定的难度;还有的患者因为依从性不良，不按医嘱服药，或自动停药，造成反复发作，肝纤维化程度也逐渐加重;还有的患者因为不检查、不治疗，等发现时已经发展成肝硬化或者肝癌，列举种种现象，都是我们在临床工作中所遇到的真实事件，不仅给患者带来痛苦，也使我们医务人员感到痛心。

因此就慢性乙肝抗病毒热点、难点问题与乙肝患者进行交流和探讨：

一、 什么样的慢性乙肝需要抗病毒治疗?

据2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明：我国的乙肝病毒感染者约9300万，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例，是危害人类健康的严重疾病。乙肝病毒有模板DNA,易复制和复发，病毒不容易被清除，所以就决定了乙肝的反复发作的特点。乙肝病毒携带者每年都要定期检查肝功能，乙肝五项、HBV-DNA,一旦HBV-DNA大于10的4次方或以上、ALT增高大于正常值的2倍以上时，就需要抗病毒治疗。目前抗病毒治疗的药物有2大类，一类是干扰素，一类是核苷类药物。干扰素因为价格较贵，副作用较多，不常为患者选用。核苷类药物因其价格相对便宜，副作用小，每天一次口服，很受医生们和患者的推崇，由于核苷类药物的广泛应用，已使众多慢性乙肝患者受益，免去了复发和加重的烦恼及死亡的威胁，他们能像正常人一样生活和工作，家庭幸福，事业有成。需要抗病毒治疗时，一定要去正规的专科门诊或专科医院在专科医生指导下进行治疗和随访。

二、 乙肝代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化能应用核苷类药物吗?

一旦乙肝病人发展到代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化时就不能应用干扰素治疗了。但根据我国2010年病毒性肝炎治疗指南及多中心大样本4006例乙肝患者10年的治疗随访得出的结论：支持对肝硬化患者采取更加积极的抗病毒治疗策略。已经确诊的乙肝肝硬化患者，即使ALT不高，无论是代偿期还是失代偿期肝硬化都可以应用核苷类药物进行治疗;代偿期肝硬化患者初始联合治疗可降低肝硬化患者失代偿的发生率;应用核苷类药物能有效的降低肝硬化的病情进展，可使纤维化逆转，组织学改善。

三、 什么叫做依从性不良?

依从性不良，简单的说就是患者不听从医生的意见，而自作主张，有时吃药，有时停药，影响了治疗效果，还有的治疗未到结束时间，因为资金的问题或个人原因自动停药，造成复发和病情加重等不良后果。目前我国城镇居民和农民基本都进入了全民医保，核苷类药物也全部进入了医疗保险，患者可以在指定的医疗保险单位的肝炎门诊开口服药物，这为慢性乙肝患者带来了福音，也使这些患者不会因为资金的困惑而停药。对依从性不良的患者，一旦复发要立即进行抗病毒治疗，（zui）好是2种变异位点不同的药物同时口服。

四、 哪些患者需要长期抗病毒治疗?

慢性乙型重症肝炎、乙肝肝硬化(代偿期、失代偿期)都需要长期应用抗病毒药物，治疗终点是产生表面抗体。当然了这个目的这不太容易达到，所以只要不产生表面抗体就要终生服药。

五、 预测耐药发生的主要因素有哪些?哪些患者易发生耐药?

预测耐药发生的主要因素有哪些?

1、HBV-DNA载量高;2、血清ALT水平高;3、体重指数大。4、既往核苷类药物治疗过程中病毒抑制不明显。

哪些患者易发生耐药?

当然我们更注重患者在早期抗病毒治疗过程中HBV-DNA 下降的程度和转阴的速度，如果患者在早期治疗三个月HBV-DNA阴转了，就不易发生耐药，如果六个月才转阴或不转阴，说明患者极易发生耐药，这时候就应该采取果断措施，加用另一种变异位点不同的抗病毒药物，或者是换另一种药物。当然加用另一种药物比换另一种药物效果要优越的多。

六、 耐药的紧急救援?

在治疗中应密切监测，（zui）初三个月每月复查一次HBV-DNA, 一旦发现耐药就要尽早给予救援治疗。对于拉米夫定耐药的患者，一旦监测出基因型耐药或HBV-DNA升高时就应加用阿德福韦酯治疗。

拉米夫定的变异位点是L180m m204 I m204 V 而阿德福韦酯的变异位点则是A181 V N236T，由于变异位点的不同，耐药的救援策略是：联合应用没有交叉耐药的药物是有效的策略。

感染医学科 主任医师 李艳杰

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