椎体成形术的适应证和禁忌证

随着技术的进步，椎体成形术的适应证在逐渐扩大，现主要用于骨质疏松、肿瘤浸润、外伤等引起疼痛性椎体压缩骨折。以下情况禁用或慎用：(1)严重压缩骨折程度>75%者，但也有学者报道对压缩超过75%的病椎行Sky手术取得较好的效果;(2)椎弓根、小关节或后柱骨折，Eyheremendy等报道了一种经皮椎弓根成形术(percutaneous pediculoplasty，PP)治疗伴有椎弓根骨折的骨质疏松性的椎体压缩骨折，即将PMMA注入椎弓根内以稳定椎弓根;(3)严重的爆裂骨折;(4)椎体骨折合并神经脊髓损伤;(5)内科疾病如造影剂过敏，严重心肺疾病等。

椎体成形术的技术操作

1. 经皮椎体成形术 透视下，经椎弓根或根外穿刺入椎体，针尖达椎体前1/3。单侧穿刺时，尽量使针尖接近或越过椎体中线，骨水泥可在椎体对侧填充。当对侧充满欠佳时，可再行对侧椎弓根穿刺。定位针尖位置准确后，根据椎体病损和脊柱水平注入适当(约2～10 ml)显影的糊状骨水泥，直到整个椎体充满骨水泥或注射阻力增大时停止。Kaufmann等认为疼痛缓解与骨水泥量无明显相关。

2. 经皮后凸成形术 操作与PVP基本相同。穿刺进入椎体后，建立直径约5 mm中空通道，确认位置准确后，经通道将骨扩张器送入病椎内，扩张恢复椎体高度后，回缩骨扩张器并抽出，注入骨水泥，观察充满后停止注入。术中避免过度扩张，以免椎体爆裂。

(1)球囊扩张器：通过球囊加压系统在椎体内膨胀，使椎体局部复位并恢复椎体高度。术中将球囊放置于塌陷终板下方，抬高终板同时减少对两侧及后方的挤压，加压过程要密切注意刻度表上的读数、骨折复位和球囊与椎体的接触情况。

球囊扩张相比PVP更有利于椎体的复位，减少注射压力，降低骨水泥渗漏，但①可控性差、手术时间长及适应证较PVP窄;②球囊可能破裂且价格昂贵;③矫正后凸畸形仍有限;④扩张相当于造成一次骨折，疼痛程度较大，有时需全麻。

(2)Sky骨扩张器：通过围绕轴心的高分子聚合物皱襞叠出达到扩张的作用，然后回旋装置使皱褶叠出恢复原状。术中操作即旋转其手柄使其内置的成形器膨胀后，回旋手柄使之回缩并取出。

Sky相比球囊扩张有以下优点：①价格便宜、操作简单、可控性强;②主要在椎体垂直方向膨胀，对椎体侧壁压力小，可减少骨水泥注入对神经血管的损伤和压迫;③由远端至近端逐段膨胀的，在膨胀段后仍可调整其膨胀位置;④机械回复椎体前中柱的力量更大，撑开空间更大，PMMA注入后重建脊柱的稳定性更可靠。但相对于球囊扩张是一种机械硬性扩张，当穿刺靠近椎体终板、前缘或者后缘时，可造成其破裂;且扩张直径、形状固定;有时还存在退出困难。