近日，燕达医院消化内科通过急诊经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)手术成功救治一例胆总管结石并急性化脓性胆管炎患者。

41岁的患者刘先生(化名)，2个月前接受了造血干细胞移植手术，本以为就此告别疾病，不料又因“上腹痛4天，加重伴皮肤巩膜黄染1天”入住燕达医院消化内科，结合病史、临床症状、生化检查和体征，初步考虑其为胆总管结石、急性胆管炎、胆源性胰腺炎。消化内科立即为刘先生安排了MRCP(指磁共振胰胆管造影)检查(图1)，MR水成像：胆囊炎伴胆囊周围渗出性改变;胆囊内及胆总管中下段泥沙样结石可能，进一步明确了刘先生的诊断。

综合患者病情，消化内科认为刘先生符合急诊ERCP指征，在征得患者家属同意后，为其进行了急诊ERCP手术治疗(图2)。术中，消化内科手术团队发现刘先生的十二指肠乳头充血水肿，开口可见一6mm大小圆形结石嵌顿。在导丝引导下，术者以十二指肠乳头切开刀插入胆总管，注入造影剂，可见胆总管显影，无明显扩张，以取石球囊取出结石，行阻塞造影，未见结石影，可见大量胆泥及脓性胆汁流出，留置导丝，沿导丝置入鼻胆引流管，胆汁引流通畅。

术后，刘先生安返病房，腹痛、尿黄、皮肤巩膜黄染情况明显好转。术后2小时生化检查显示淀粉酶恢复正常，胆红素较前明显好转。没过几天，刘先生各项指标恢复正常(图3)，康复出院了。

病情科普：

急性化脓性胆管炎(AOSC)是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。其特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。

临床症状：1.多有胆道疾病或胆道手术史，出现腹痛、发热、黄疸等急性症状。但由于胆道梗阻部位有肝内与肝外之别，腹痛与黄疸的程度差别很大，而急性胆道感染的症状则为各类胆管炎所共有。2.由于严重胆道化脓性炎症、胆道高压、内毒素血症、脓毒败血症，患者表现为持续弛张热型，黄疸日渐加重，表示肝功能受到损坏，神志改变、脉快而弱，有中毒症状。3.病情向严重阶段发展，微循环障碍，水、电解质及酸碱平衡失调，患者表现为感染性休克，血压下降，少尿，内环境稳态逐渐失去代偿，各主要脏器发生功能障碍。4.主要为多器官系统衰竭，肝、肾、心、肺、胃肠、凝血等相继或交替出现功能受损，构成严重的组合。如果病情进一步发展，胆道梗阻与胆道高压不解除，则危及患者生命。依据典型的Charcot三联征(包括腹痛、寒战高热及黄疸)及Reynold五联征(包括腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神志障碍)，AOSC的诊断并不困难。但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征，临床也不能完全除外本病的可能。

技术科普：

急性化脓性胆管炎发生的主要原因是胆道梗阻，解除胆道梗阻是治疗本病、挽救生命的关键。ERCP手术是解除胆道梗阻的首 选方案。ERCP中文名称叫做内镜逆行胰胆管造影，通过十二指肠镜经过食管胃进入十二指肠，再通过十二指肠乳头，对胆管进行造影，用来发现十二指肠乳头是否有癌变，胆管、胰管中是否有结石、肿瘤占位等情况。同时它也可以作为一种治疗手段，经过这种造影可以取出胆总管结石、放置胆道和胰管支架、留置鼻胆管解除胆道急性梗阻等等。

ERCP手术的适应证：

1.不明原因的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者

2.疑有先天行胆道异常或胆囊术后症状再发者

3.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者

4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等

消化内科黄婷婷供稿、融媒体处编辑

2022年11月(燕宣10/总第1297)