肝门部胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部、和左、右肝管的胆管癌。肝门部胆管癌因其解剖位置及肿瘤生长发生以及伴行肝门部血管极为紧密等特点给手术根 治性切除造成极大困难，对科室及术者的技术水平要求极高。因此，长期以来，肝门部胆管癌根 治术被业内誉为“皇冠上的明珠”。

近日，燕达医院普外科收治了一例肝门部胆管癌患者，该患者临床表现为皮肤及巩膜的黄疸，影像学检查提示：肿瘤侵及胆总管及左右肝管汇合部，为达到R0切除(切缘无癌细胞，完整切除)，需行联合尾状叶切除的右三叶切除(S5，S6，S7,S8)。为保证较高的根 治率和最佳的远期效果，以杜俊东主任为首的普外科团队成功为该患者实施了联合尾状叶的扩大右半肝切除手术。

67岁郭大爷(化名)体检时发现转氨酶升高，入院前几日出现腹部不适，尿浓茶色来到燕达医院普外科需求治疗，肝功能检查：谷丙转氨酶测定613.70(U/L)，谷草转氨酶测定300.70(U/L)，总胆红素 108.90(umol/L)，直接胆红素74.48(umol/L)，间接胆红素34.12(umol/L)，随以“黄疸”收入普外科。郭大爷入院后的PET-CT检查提示：左右肝管汇合区代谢软组织密度结节，伴肝内胆管梗阻引流术后，考虑恶性可能性大，未见转移。

术前讨论中，普外科综合考虑了患者病情及身体情况，最终为郭大爷制定了联合尾状叶的扩大右半肝切除的手术方案。择日，杜俊东主任经过精细的解剖及严格的考量，在麻醉医师严格控制中心静脉压下，为患者实施了扩大右半肝+全尾状叶切除，术中出血仅300ml。术后第一天，郭大爷便排气，恢复饮食，各项指标逐步恢复正常。

杜俊东主任医师表示：肝脏是人体最大的消化器官，其24小时持续分泌胆汁约1000ml，当胆管发生梗阻时，大量的胆汁不能排出进入肠道，发生阻塞性黄疸，表现为皮肤及巩膜发黄，大便颜色变浅，小便颜色变深，呈浓茶色或酱油色不等，严重者肝脏受损，肝衰竭，凝血功能障碍，更甚者危及生命，手术R0切除是患者获得长期生存及提高生活质量的唯 一手段。

据悉，肝门部胆管癌依据其侵犯胆管的部位可将其分为四型：I型：累及肝总管;II型：肝总管及左右肝管汇合部，IIIA型：累及肝总管及左右肝管汇合部，右肝管二级胆管开口处;IIIB型：累及肝总管及左右肝管汇合部，左肝管二级胆管开口处;IV型：肝总管，汇合部以及左、右两侧胆管，肝门部胆管癌的R0切除，需要术中冰冻病理的支持，需要保证胆管断端的无肿瘤残留。同时，需要重建消化道，即行胆肠吻合。因此，当肝门部胆管癌侵犯胆管的位置较高时，就涉及到胆管的重建，因此在B4型胆管癌肿瘤可R0切除并行胆管重建的两侧极限点，P点及U点。超过这两个点高度的胆管癌则认为不能切除。

燕达医院普外科秉持肝脏精准切除的理念，在严格控制中心静脉压的前提下，可以做到肝门部胆管癌的R0切除，同时尽可能的保护肝脏功能，做到零出血，达到了极高的肝胆外科水平。

专家提醒：肝门部胆管癌发病率3.90/10万，占全部恶性肿瘤发病的1.36%。死亡率：2.90/10万，死亡率较高，而且起病较为隐匿，不易早期临床诊断及发现，主要是因皮肤及巩膜的黄染为主要的临床表现。大多数发现时已经失去手术切除的机会，但手术切除依是患者获得长期生存的重要手段。

普外科张荟供稿、融媒体处编辑

2022年7月(燕宣02/总第1210)