病历是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归的详细、系统的客观记录，是综合反映医院的医疗质量、医疗水平及管理水平的重要标志。为进一步提高燕达医院病历书写质量，强化病历质量内涵建设，病案统计室联合医务部、人力资源部等职能部门及各临床科室，积极探索病历质控的新模式、新方法。

面对面交流让临床科室更“善”病历

8月以来，病案室本着“服务科室，服务患者”的工作理念，持续狠抓病历质控工作，扎实开展“规范化病历书写现场交流与指导”工作，有力促进了医院各临床科室病历书写质量的持续提高。

为保障该项工作有序进行，病案统计室提早制定了《规范化病历书写现场交流与指导》的实施方案及推进计划，并积极与各临床科室联络沟通，根据各科室的实际情况和迫切需求准备交流内容。

近日，病案统计室先后深入心内二科、神经内科、神经外科、肿瘤科等科室，开展“规范化病历书写现场交流与指导”工作。会上，病案室工作人员就目前科室病历质量、医学统计、疾病分类与编码等方面的问题与科室主任及医生进行了面对面的交流、讨论。科室主任纷纷表示，将认真查找问题原因，持续改进，不断提高病历书写质量。

通过现场交流与指导，使医院病历书写规范及相关管理要求及时传达到临床科室，让临床医生对“写好病历”的认识有了进一步的转变，取得了较好的效果，也受到临床科室的欢迎。

病案室轮转使新进医师更“懂”病历

为使新进入医院的临床医生进一步加深对病案书写质量重要性的理解和认识，更好地在日常医疗工作中规范书写病历，有效提高临床医疗质量，病案统计室还联合医务部、人力资源部共同制定了《新入职医生轮转病案室制度》，按计划安排新入职的住院医师到病案室进行轮转培训，并进行培训评价及相关考核。

培训中，新入职医生认真了解病案统计室各岗位工作内容及临床医生书写病历注意事项，随时就相关问题与病案统计室人员进行沟通交流。轮转结束后，病案统计室组织轮转医生进行病案基础理论考试及病历检查考核。截至目前，已有15位新入职医生完成了病案室轮转培训。

从每个轮转医生的自我评价中不难看出他们的自信与成长。住院医生孙子宁在他的个人学习体会中这样写道：“开始感觉在病案室没什么可学的，应该一天完事,但事实告诉我，自己的想法是错误的。在轮转的半月时间内，按照分工不同与病案室老师学习，从不知所措到逐渐变为沉静干练，通过找出病历中的错误提高了自己对病历书写的认识。我想病历质量应常抓不懈，自己也应不断提高，加强理论学习和临床实践，努力做一名合格的医生”。

病案统计室张秀云供稿、宣传中心编辑

2019年9月(燕达内宣08/总第644)