胸闷、气短就一定是冠心病吗?就一定要放支架吗?今年51岁的刘先生就得了一种“与众不同”的心脏病。刘先生3年前出现劳力性胸闷、气短的症状，期间他数次在本地医院就诊，诊断为“心肌缺血、冠心病”，但接受药物治疗后仍无任何改善。在朋友的介绍下，他来到燕达医院心内二科希望能够得到进一步的诊治。入院后的心电图提示ST-T段改变，进一步的超声检查考虑其为非对称性肥厚梗阻性心肌病，左室流出道轻度梗阻，可见SAM征，二尖瓣轻度返流。

追根溯源：冠心病or肥厚梗阻性心肌病?

刘先生入院后，谭琛主任就立即组织全科讨论：首先，是否真的存在心肌缺血?也就是老百姓们认为的“冠心病”?谭琛主任认真分析了患者具体病情，认为刘先生无任何冠心病危险因素，血压、血糖、血脂都不高，不吸烟，冠心病的可能性不大。至于为什么患者会出现类似冠心病的心肌缺血表现?经心内二科讨论得出：极有可能是由肥厚梗阻性心肌病所引起的，而非心脏血管(冠状动脉)的本身病变。

什么是肥厚梗阻性心肌病?在这里可以把我们心脏想象成为一个复杂的“套间”，左室流出道则是“房间的走廊”，该处室间隔就是“走廊的墙壁”，如若“走廊的墙壁”增厚把“房间”的出口堵住了，就形成了肥厚型梗阻性心肌病。同时，由于“墙壁”的增厚，心脏向外射血的出口变窄，无法为全身器官输送足够的血液，该“套间”的主人便可能出现头晕、晕厥，甚至发生恶性心律失常乃至猝死，因此及时处理非常重要。

为了便于理解，谭琛主任用了一个更加形象的比喻来解释——好比用水泵浇地，水泵泵水的能力田地水渠的通畅能力都非常关键。肥厚梗阻型心肌病好比水泵出现问题，泵出的水量降低，而冠心病就是水渠出现狭窄或阻塞，两者均会造成田地灌注不足的表现。

因病施治：经导管射频消融治疗术为患者“卸下心病”

该怎么去诊断与治疗呢?从易到难，刘先生接受了心内二科赵京涛主任的冠脉造影及左室造影压力阶差的测定，结果证实了谭琛主任的判断，刘先生冠脉血管完全(排除了冠心病);左室心尖及流出道压力阶差是111mmHg(确诊为肥厚梗阻性心肌病)。

“外科手术可通过切除部分心肌达到减少及解除流出道梗阻的效果，但该手术需要开胸，创伤及风险相对较高;室间隔酒精化学消融手术，是将无水乙醇选择性注入间隔支动脉诱发室间隔坏死，能够改善症状。但酒精消融术的前提是冠脉有间隔支，而间隔支动脉存在一定的解剖变异，不是总与梗阻部位相匹配，所以有一部分患者不适合酒精消融术，刘先生就是这样的例子。”谭琛主任介绍，射频消融应用于心律失常已有20余年，将射频能量导入心肌，可以造成局部心肌的凝固性坏死，这一原理为肥厚型梗阻性心肌病的治疗提供了新的思路，其具有创伤小、恢复快、不需全麻、风险相对较低等优势，经过反复谈论和仔细甄选，心内二科决定采用经导管射频消融治疗消除心肌肥厚。

经过精心的术前准备后，在刘兴鹏主任的指导下，以谭琛主任为首的心内二科团队再次为患者进行了压力阶差测定，确定无误后在心腔内超声的引导下分别建立左室、左室流出道、室间隔的解剖模型，精确找到肥厚的室间隔，通过实时监测的电信号避开左束支、左前分支、左后分支等心脏关键传导系统，对肥厚间隔心肌实施了精准而谨慎的射频消融。

术后，超声复查提示压力阶差为0mmHg，SAM征消失。刘先生的手术取得了圆满成功。术后第二天，刘先生便能下床活动，感觉非常好，他感慨道：“多年都没有感觉到走在路上是如此的轻松了!”。

心内二科胡雪红 李胜朝供稿、宣传中心编辑

2019年6月(燕达内宣05/总第570)