立足“三甲”这一新起点，为进一步规范医院管理、改善医疗服务，全面提升医疗技术、服务和管理水平，依据《河北省三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)》，河北燕达医院质量控制办公室组织院级内审员于2019年4月9日至11日在全院范围内开展了2019年第一季度的内部质量管理体系内审工作。

“后三甲时代的首次大阅兵”——目标清晰 分工明确

本次内审工作围绕“质量管理体系是否符合要求、质量管理体系是否得到有效的实施和保持”两大目标，采取分组的形式有效开展，由质量控制办公室王燕主任担任内审组长，原“三甲评审”院级内审员分别组成综合管理组、医疗药事组和护理院感组，展开了医院后三甲时代的第一次全院“大阅兵”。

内审期间，三个内审组根据所分责任条款和预先设计的内审方案，以发现问题为主线，全面、系统、深入地评价了临床、医技、行政、后勤等科室，查对《三级综合医院评审标准与评审细则》中的637 个条款的执行落实情况，共走访医院部门、科室 149个(次)，访谈人员累计458人次，检查设备259台(套)及查阅各种资料621份。

“夯实三甲硕果”——高度重视 亮点频频

为期三天的内审结束之后，内审组全体成员分别对照审查内容进行了反馈，发现医院各临床、医技、行政、后勤等科室高度重视本次医院内审工作，对三甲评审期间专家提出的问题都进行了有效的改进，并取得诸多成绩。

在院级层面，全院人才培养、科研教学、培训工作不断提升;建立健全了医院各项管理制度、流程、表单、医疗质量指标等;实现了优质护理服务全覆盖;便民服务流程更优化;门诊电子病历系统等信息化建设逐渐完善;医院安全建设得以提升;药品质量管理工作覆盖临床各科室;46项科研课题获得批复并立项;各科室能严格执行各项监测，清洗、消毒和灭菌及运用 PDCA管理工具进行问题整改。

在科级层面，神经外二科、儿科质量管理小组活动记录完整，对负性指标分析到位;门诊办公室不断创新管理，对各科室存在的问题提出整改措施协助科室进行整改;肿瘤科药品管理规范;内分泌科重视护理服务，每天下午两点带领患者做操，每天下午三点对患者进行健康教育;新生儿科、手术室、生殖与不孕不育科等科室能按照规范严格执行各项监测;神经内科、EICU、ICU、神经外一科、骨科、泌尿肾病科、消化内科、急诊等科室对评审关键指标和内容落实到位。

针对审查过程中发现的薄弱环节，如应急管理工作、不良事件上报等内容提出了改进意见和建议，需要狠抓落实、持续改进和提升。

内审组长王燕主任介绍：“对我们来说，‘三甲’绝不仅是获得了一块牌匾。为不辜负各级政府及卫生主管部门对燕达的认可与信任，我们将按照既定计划，按季度开展内部质量管理体系的审核工作，在持续改进中提高医院质量安全服务管理水平，为百姓打磨出满意、放心且名副其实的‘三级甲等综合医院’。”

未来，河北燕达医院将会持续强化内涵建设，改进医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、便捷的优质医疗服务。

　　宣传中心

　　2019年4月(燕达内宣19/总第544)